Report Il Tempo della Gentilezza RAVANUSA

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 1

Inserire i dati richiesti nel seguente esempio: Mario Rossi - M - 49 anni - Sciacca

Numero componenti nucleo familiare 1

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 1

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 2

Inserire i dati richiesti nel seguente esempio: Mario Rossi - M - 49 anni - Sciacca

Numero componenti nucleo familiare 2

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 2

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 3

Inserire i dati richiesti nel seguente esempio: Mario Rossi - M - 49 anni - Sciacca

Numero componenti nucleo familiare 3

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 3

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta'- Città 4

Inserire i dati richiesti nel seguente esempio: Mario Rossi - M - 49 anni - Sciacca

Numero componenti nucleo familiare 4

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 4

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 5

Inserire i dati richiesti nel seguente esempio: Mario Rossi - M - 49 anni - Sciacca

Numero componenti nucleo familiare 5

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 5

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 6

Inserire i dati richiesti nel seguente esempio: Mario Rossi - M - 49 anni - Sciacca

Numero componenti nucleo familiare 6

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 6

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 7

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Numero componenti nucleo familiare 7

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 7

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 8

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Numero componenti nucleo familiare 8

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 8

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 9

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Numero componenti nucleo familiare 9

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 9

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 10

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Numero componenti nucleo familiare 10

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 10

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Nome e Cognome - Genere - Eta' - Città 11

Inserire i dati richiesti nel seguente esempio: Mario Rossi - M - 49 anni - Sciacca

Numero componenti nucleo familiare 11

Dato richiesto solo per il servizio Pronto Spesa

Stato di consegna 11

Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro
Consegnato	Paziente non rintracciato	Rifiutato	Altro

Note attrezzatura utilizzata

Indicare se sono stati utilizzati materiali nel seguente modo: n. 1 Amuchina Disinfettante - n. 2 FFP2 ecc.

Altri dati

Allega File